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隐匿意识：苏醒的征兆？******

隐匿意识：苏醒的征兆？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。

　　1.神秘的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。

　　马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。

　　马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。

　　2.隐匿的意识

　　马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。

　　昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。

　　随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。

　　然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。

　　在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

　　此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。

　　然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。

　　尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。

　　显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。

　　事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。

　　对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。

　　但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。

　　（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）

“在深圳，可以接触到更广阔的世界”******

　　【海峡聚焦】

“在深圳，可以接触到更广阔的世界”

——访在深圳创业就业的台湾青年

光明日报记者 党文婷 严圣禾

　　“深圳已经是我们的第二故乡了！”临近春节，台湾青年、深圳市艾薇达烘焙培训有限公司主理人刘天庭告诉记者自己的假期计划，“我们今年春节打算留在深圳，去一个很要好的客家朋友家里一起过年。我太太是台湾客家人，特别想体验大陆的客家风俗。”

　　无独有偶，深圳市伟富涂装有限公司经理纪伟祥也打算和母亲一起留深过年。“春节后我就打算启动新项目，把台湾的创业团队带到深圳，专攻聚氨酯、碳纤维等新材料的开发，搭建全供应链体系。”

　　作为台商进入祖国大陆最早、投资最密集的地区之一，近年来，深圳全面深入开展对台经贸、对台交流，让深台两地的深度融合取得新突破。越来越多来深创业就业的台湾青年，成为“来了就是深圳人”中特别富有活力的细胞。

2022第五届海峡两岸暨港澳无人机航拍创作大赛颁奖典礼在深圳举行。资料图片

　　真情关爱温暖人心

　　“这里和台湾的营商环境很不一样，不仅内外销都方便，供应链成本也低，更重要的是政策利好。”纪伟祥说，疫情期间，政府出台了社保免缴、贷款延期等一系列惠企政策，自己的企业都有享受到。

　　而当地台办、街道办的关心关爱，也让这位25岁的台青感动不已。纪伟祥的父亲2016年在深圳患病去世，当时年仅19岁的他正在台湾读大二，原本打算毕业后留在台湾的他不得不往返深台两地，全力以赴帮母亲撑起父亲留下的工厂。“那时又刚好赶上当地要修高架桥，工厂要迁址，我和母亲两眼一抹黑，什么情况都不了解，幸好龙岗区坪地街道帮我们寻找到了合适的厂房。”纪伟祥回忆说。

　　2022年，他凭借此前的积累开设了一家新材料领域的创业公司。龙岗区台港澳事务局得知后，经常主动跟他讲解最新的创业政策，在他们的帮助下，纪伟祥顺利申请到了几万元的创业补助。

　　记者了解到，近年来深圳不仅积极落实国台办、广东省台办的相关惠台政策措施，帮助台企转型升级和扎根深圳，还积极开展“惠台暖企”行动，通过调研、座谈了解企业在生产、经营中碰到的困难，第一时间协助企业解决合理诉求，帮助台资企业良性发展；经常举办海关、税务等系列政策宣讲活动，为台胞个人和企业提供指引，并针对政策落实中存在的问题，一项一项推动解决，打通政策落实的“最后一公里”。

　　实实在在的关爱和帮助让深圳的台青们不再孤单，“来了就是深圳人”这句脍炙人口的口号也印入他们的心田。“我们在创业途中接触到不少台商协会、台办和台港澳事务局的干部，他们就像长辈和朋友一样亲和。这几年因为疫情，餐饮行业尤其不容易，为此他们经常自掏腰包来‘帮衬’，比如加班时叫我们家的外卖，或者下班后专门来买走一大袋面包。”刘天庭说，这让他心里暖暖的。

2022年2月，在深圳的台湾青年制作汤圆庆祝元宵佳节。资料图片

　　广阔天地让年轻人大展身手

　　“设计能快速帮助产品融入大众视野，更易于让大家接受。”在2022年深圳中芬设计园举办的海峡两岸青年创客论坛上，来自台北的设际邹工业设计合伙人涂惟甯在演讲中激情昂扬地分享着自己的创业心得和未来愿景，“希望我们的设计有一天能代表中国设计。”

　　近年来，像涂惟甯一样选择来深发展的台青越来越多。在广东良马律师事务所合伙人张艺龄看来，她的客户种类的变化可以在一定程度上反映趋势的变迁。

　　“15年前我刚来深圳时，300多人的律所只有我一个台湾员工，服务的也大多是大陆企业。现在我的客户有越来越多的台商企业，包括很多科技创新型、服务型、咨询类、餐饮类企业。”张艺龄感慨，这些年来，她还亲眼见证了台大深圳校友群从十几人发展壮大到数百人，深圳这座城市从一开始受到创业型台青的青睐，逐渐拓展为职业型台青的理想目的地。

　　“特别是很多海外留学的高端科研人才和专业人士，也喜欢来深圳发展。”张艺龄认为，如今的局面一方面是由于深圳本身的发展土壤非常肥沃，产业基础、政策条件好，资本市场活跃；另一方面是这里拼搏奋斗的氛围特别适合有理想的年轻人来打拼。

　　纪伟祥也表示，深圳的舞台很大，无论什么行业，在这里是和全球最强的公司在竞争，而拼搏奋斗的深圳精神让年轻人不管什么时候都在想着如何变得更好。

　　正是在这种拼搏的氛围下，短短两年间，纪伟祥已经迅速掌握了研发、生产、财务、管理等事务，将公司全盘接手。然而他并不就此满足，决心继续尝试挑战——今年要把在台湾和其他合伙人创办的公司迁过来。“长远来看，纯粹做来料加工并不稳妥，必须要做大做强，向产业链方向进发。”

　　台青们踊跃参与先行示范区的建设也反映在数据上——据不完全统计，截至2022年第三季度，深圳累计引进台资企业7753家，引进台资145.58亿美元，现存3941家，在上交所、深交所上市台企8家，涵盖了集成电路、精密制造、生物科技、文化创意等行业。

　　两岸交流为台青提供更多选择

　　“我已经将深圳列为今后立足发展的首选城市。”在参加了2022年台湾青年深圳实习活动后，西南财经大学台湾省籍学生陈琦帧说。这次为期一个月的暑期实习也给东海大学台湾省籍学生张皓哲留下了极为深刻的印象，“有机会我一定要再来深圳，也希望更多台青来深实习及发展。”

　　为了加强两岸青年交流，2016年以来，深圳每年暑期都会大规模组织接收台湾青年前来实习，累计发布3000余个实习岗位及1000余个实习衔接就业岗，先后吸引了近1000名台湾大学生；结合台湾人才特点，突出在金融、科技创新、文化创意等深圳优势产业提供优质实习岗位，为毕业生和企业创造双向选择的平台；对所有来深实习台青提供“亲情服务”，印制《台湾青年来深交流指南》，为台生提供交通卡、意外保险，协调解决银行开户等，开展资讯专题宣讲，强化“资讯连接”，帮助他们更好融入深圳的工作生活。

　　浓浓的亲情氛围和良好机会，吸引着台青们从想来“看一看”，到想要“待一段”，继而选择“留下来”。

　　“我和太太2015年来深圳时，这边没有一个亲戚朋友，也没有其他认识的台湾人，现在已经有了超多关系很好的大陆朋友。这里包容的氛围和追求卓越的奋斗情怀，让我们有了许多职业上的追求和想去突破的领域。”刘天庭说，“就算以后二次创业，我们也还是会选择深圳。”

　　如今，张艺龄为许多台青提供创业辅导和法律资源平台，用她的话说，“我已经是深圳人了”，她宛如台青朋友们眼中的“哆啦A梦”，不管是创业政策、法律疑问，还是生活上方方面面的问题，大家都会找她，她也在全力帮助台青们积极融入这座年轻的城市。

　　“我从两年前开始帮忙做实习生辅导的工作，带过的台青大部分都是自己主动来深圳的，他们的思维无一例外变得更加宽阔。我真的想对更多台青们说，来这里看看吧，在深圳你可以接触到更广阔的世界。”纪伟祥说。

　　《光明日报》（ 2023年01月10日 12版）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）